Insurance Claim Form
INSTRUCTIONS FOR FILING ACCIDENT CLAIMS
The group policy provides its insureds with a variety of benefits. This reference document will provide you with important instructions for filing your claim.
This policy provides excess coverage for expenses that may be covered under another medical or dental plan. Your claim must identify any coverage you have with another insurer. Failure to report this information could result in delays in processing your claim.
If your claim is for medical or dental reimbursements please:
1- Complete the accident claim form and have your association provide the necessary authorization.
2- Dental claims: Attach a completed standard dental claim form from your dentist with the accident claim form. If ongoing treatment is required please have your dentist complete a treatment pre-determination form.
· If you have other insurance, submit the dental claim and pre-determination form to their office for handling. Once processed, attach their explanation of benefits to our claim form and submit the documentation to your association..
3- Medical/Paramedical claims: Attach all itemized invoices to a completed claim for and submit to your association.
· If you have other insurance, submit the invoices to their office for handling. Once processed, and if there are unpaid balances, deductibles or co-insurance, attach their explanation of benefits to our claim form and submit the documentation to our office for handling.
· A diagnosis and prescription referral from a licensed physician will be required to review reimbursement of physiotherapy and chiropractic therapy expenses.
· For claims that involve ONLY an ambulance expense, you are not obligated to fill out the physician’s statement section.
4- Claim for fracture: The accident claim form must be completed by the claimant, the attending physician and the association. A licensed physician must clearly indicate the nature and diagnosis of fracture.
5- Return all documents to the CBHA
For your records, we suggest that you keep a copy of the completed claim for and any bills you submit. Note the date mailed. Mail both pages of the completed form and enclosures to:
INSTRUCTIONS POUR COMPLETER LE FORMULAIRE DE RECLAMATION D'ACCIDENT
L’assurance groupe offre une variété d'avantages pour les membres de l’association. Ce document vous fournira des instructions importantes pour le compléter votre demande.
L’assurance présente offre une couverture excédentaire pour les dépenses qui peuvent être couverts par un autre régime médical ou dentaire. Votre demande doit identifier toute couverture que vous avez avec un autre assureur. A défaut de signaler cette information, La demande de règlement pourrait entraîner des retards.
Si votre demande est pour les remboursements médicaux ou dentaires SVP:
1. Compléter le formulaire de déclaration d'accident puis l’envoyer à votre association pour autoriser la demande.
2. Dentaire: Joindre un formulaire de réclamation dentaire de votre dentiste avec le formulaire de déclaration d'accident. Si un traitement continu est nécessaire s'il vous plaît demander à votre dentiste de remplir un formulaire du plan du traitement.
• Si vous avez d'autres assurances dentaires, soumettre la demande de soins dentaires et le plan du traitement à leur bureau avant. Une fois votre demande traitées, joindre leur explication à notre formulaire de demande et soumettre la documentation à votre association.
3. Médicales / Paramédical: Joindre toutes les factures détaillées à la demande de réclamation puis soumettre les documents à votre association.
• Si vous avez d'autres assurances médical, soumettre la demande de soins médical et le plan du traitement à leur bureau avant. Une fois votre demande traitées, joindre leur explication à notre formulaire de demande et soumettre la documentation à votre association
• Un diagnostic et la prescription d'un médecin est obligation afin d’analyser votre demande de remboursement de la physiothérapie et les frais de thérapie chiropratique.
• Pour les demandes qui impliquent seulement une dépense d'ambulance, vous n'êtes pas obligé de remplir la section de déclaration du médecin.
4. Réclamation pour fracture: Le formulaire de déclaration d'accident doit être rempli par le demandeur, le médecin traitant et l'association. Un médecin doit indiquer clairement la nature et le diagnostic de fracture.
5. Retourner les documents à ACBH
Pour vos dossiers, nous vous suggérons de conserver une copie de la demande dûment remplie et les factures que vous soumettez. Notez la date postée. Postez les deux pages du formulaire dûment rempli.
